sagittal brain<\/p><\/div>\n

A chi \u00e8 destinato il testo<\/strong>
Il testo \u00e8 destinato alle professionalit\u00e0 che direttamente sono coinvolte in queste procedure e, in primo luogo, al neurofisiologo clinico che non pu\u00f2 prescindere dall\u2019analisi dei casi clinici presentati; in secondo luogo al tecnico di neurofisiopatologia che potr\u00e0 trovare ampia documentazione delle metodiche utilizzate, delle indicazioni e dei limiti delle stesse. Non da ultime le figure del chirurgo e dell\u2019anestesista che hanno la possibilit\u00e0 di confrontarsi con realt\u00e0 e punti vista differenti, in particolare sugli stessi casi clinici.
Utilizzo del testo<\/strong>
Il manuale pu\u00f2 essere utilizzato come testo di riferimento per la parte concettuale delle basi fisiopatologiche dei test strumentali e anche come atlante di riferimento per gli esempi e le problematiche cliniche che sono state analizzate. Lungi dall\u2019essere completo ed esauriente, il testo vuole essere uno stimolo ad approfondire tematiche in continua e vivace evoluzione culturale. I riferimenti bibliografici sono sempre indicati allo scopo di un ulteriore approfondimento delle problematiche presentate.
Metodologie espositive
Si \u00e8 cercato di conservare una metodologia espositiva quanto pi\u00f9 omogenea tra i diversi autori, con l\u2019ausilio di numerosi riferimenti alla propria esperienza personale.
Casistica esemplificativa<\/strong>
La casistica illustrata rappresenta l\u2019esemplificazione della propria esperienza professionale, che viene esposta in quanto passibile di sicuro miglioramento, ma proprio per questo viene proposta anche come spunto di fondamentale riflessione sulle decisioni intraprese e sulle scelte effettuate in corso d\u2019opera.
I casi descritti hanno lo scopo di passare in rassegna le diverse condizioni o complicazioni che ogni singolo caso pone; pur nella singolarit\u00e0 di ogni caso \u2013 paziente, si \u00e8 cercato di classificare le singole problematiche per le maggiori categorie che pi\u00f9 di frequente ci si pu\u00f2 trovare ad affrontare.<\/p>\n

Applicazioni della neurofisiologia intraoperatoria<\/strong>
E\u2019 opinione comune che la neurofisiologia dedicata al monitoraggio sia sostanzialmente diversa da quella che si imposta e si utilizza in laboratorio. In realt\u00e0 una approfondita conoscenza di tutti i principi e di tutte le metodiche che vengono utilizzate in laboratorio, \u00e8 indispensabile per potere utilizzare la neurofisiologia come strumento di controllo intraoperatorio. Ad eccezione di alcune metodologie che sono applicabili solamente durante un intervento spinale o sovratentoriale in anestesia generale, tutte le metodiche utilizzate in IOM sono sostanzialmente ripetizioni o riadattamenti di quanto eseguito in laboratorio. Se ne fornisce una sintetica rassegna.
Il tronco nervoso periferico<\/em>
La struttura anatomica pu\u00f2 essere controllata ai fini di garantire un approccio chirurgico quanto pi\u00f9 fisiologico possibile, senza danneggiare i contenuto di fibre del nervo; il controllo ideale dovrebbe estendersi alle fibre motorie, alle fibre sensitive e alle fibre del sistema termo dolorifico con le metodiche di conduzione motoria, sensitiva, risposte \u201cF\u201d, riflesso \u201cH\u201d e conduzione delle piccole fibre con stimolazione termica (laser).
Le radici spinali<\/em>
Le radici spinai sono controllabili attraverso le risposte di conduzione afferente ed efferente delle fibre, a seconda del livello radicolare interessato. Si utilizzano le risposte \u201cF\u201d, la registrazione prossimale sui cordoni posteriori indicanti l\u2019ingresso dell\u2019attivazione radicolare afferente in seguito a stimolazione di uno o pi\u00f9 tronchi nervosi derivanti dalla radice in interesse, oppure dalla superficie dermatomerica corrispondente. La stimolazione diretta della radice spinale consente di attivare risposte cmap dai segmenti muscolari innervati di competenza.
I plessi brachiale e lombosacrale<\/em>
Nella chirurgia dei plessi brachiale e lombosacrale la neurofisiologia offre diverse opportunit\u00e0. La stimolazione dei tronchi nervosi periferici permette di individuare le singole componenti del plesso brachiale o lombosacrale, registrando direttamente sui rami esposti del plesso. La stimolazione diretta dei fascicoli nervosi del plesso permette di individuarne l\u2019appartenenza e la continuit\u00e0 anatomica, registrando le risposte cmap dai muscoli bersaglio (conduzione motoria efferente) oppure le risposte corticali da afferenza sensitiva sempre stimolando gli stessi fascicoli che contengono fibre motorie e sensitive. Anche la stimolazione elettrica diretta delle aree motorie permette di far transitare la conduzione efferente attraverso il plesso, registrando le risposte cmap dai muscoli bersaglio.
Il midollo spinale<\/em>
La complessit\u00e0 delle vie di conduzione afferenti ed efferenti del midollo spinale pu\u00f2 essere controllata solo in parte dalle metodiche neurofisiologiche, ma nonostante queste limitazioni, il contributo fornito non \u00e8 assolutamente trascurabile. Infatti \u00e8 possibile trasferire completamente le metodologie di stimolazione afferente delle vie somoestesiche dagli arti inferiori e dagli arti superiori, senza alcuna restrizione. Analogamente si ottiene facilmente l\u2019attivazione della via motoria corticospinale e corticobulbare con stimolazione elettrica trans cranica.
La condizione operatoria (anestesia generale) ha invece consentito di sviluppare la metodica di registrazione della onda \u201cD\u201d, attraverso l\u2019applicazione nello spazio sub durale o epidurale, di un catetere spinale registrante in sede prossimale e distale rispetto alla sede della lesione. In tal caso si ha il vantaggio di non dovere registrare dal muscolo bersaglio e pertanto il paziente pu\u00f2 anche essere curarizzato e si evitano in tal modo gli artefatti da movimento muscolare che possono interferire con la stabilit\u00e0 del campo operatorio sotto l\u2019ingrandimento microscopico.
Il tronco cerebrale<\/em>
Numerose strutture fisiologicamente complesse racchiuse in un piccolo spazio anatomico, sono altamente suscettibili agli insulti di tipo meccanico (compressione \/ infiltrazione) e di tipo vascolare. La neurofisiologia ci consente di controllare la conduzione delle vie afferenti somoestesiche del lemnisco mediale, le vie afferenti uditive (lemnisco laterale), le vie efferenti attraverso il fascio corticospinale e corticobulbare e alcune risposte riflesse come il riflesso di ammiccamento che coinvolge le branche afferenti del V nervo cranico e le vie efferenti del VII nervo cranico. Le risposte riflesse prendono origine da una serie di connessioni multi sinaptiche tra i nuclei del VII e del V nervo cranico, omo e contro laterali. Tutte queste possibilit\u00e0 di esplorazione possono essere direttamente trasferite dal laboratorio alla sala operatoria, senza alcuna modifica, se non in senso positivo di rendere l\u2019informazione acquisita bilaterale e di utilizzare una stimolazione trans cranica elettrica anzich\u00e9 magnetica, in quanto il paziente \u00e8 in anestesia generale.
nervo cranico muscolo target<\/em>
III – oculomotore retto mediale dell\u2019occhio
IV – trocleare obliquo superiore
VI \u2013 abducente retto laterale dell\u2019occhio
V – trigemino massetere
VII – faciale orbicolare dell\u2019occhio, orbicolare della bocca, temporale
IX – glossofaringeo miloioideo, palato molle
X – vago corde vocali
XI \u2013 accessorio spinale trapezio, sternocleidomastoideo
XII \u2013 ipoglosso emilingua, palato molle
In aggiunta a quanto eseguibile anche in laboratorio, si dispone della possibilit\u00e0 di documentare la conduzione efferente dei nuclei dei nervi cranici rispettivamente collocati a livello del bulbo, del ponte e del mesencefalo. Nella tabella sono riassunti i nervi cranici ed i rispettivi muscoli bersaglio da cui \u00e8 possibile documentare una risposta di potenziale d\u2019azione composto prodotta dalla stimolazione delle fibre del nervo oppure dalla struttura cellulare componente il nucleo motore del nervo. Ponendo degli elettrodi registranti sul muscolo e stimolando il nervo corrispondente si ottengono risposte cmap che da un lato confermano la specifica competenza di innervazione del nervo stimolato e dall\u2019altro permettono di individuare, nel caso si disponga di un sistema di registrazione multicanale, lo specifico nervo nel caso di pi\u00f9 strutture ravvicinate come a livello pontino.
La fossa cranica posteriore<\/em>
Negli interventi in fossa cranica posteriore abbiamo a disposizione tutto l\u2019insieme di metodologie descritte nel caso del tronco cerebrale, cui dobbiamo aggiungere alcune considerazioni. Ad esempio non viene nemmeno presa in considerazione la possibilit\u00e0 di controllare alcune funzioni del cervelletto coinvolto da lesioni emisferiche o della porzione vermiana. Ma altrettanto importante sarebbe il controllo delle funzioni emisferiche cerebellari quando si verificano compressioni chirurgiche come l\u2019applicazione di spatola di appoggio per aprire una strada a livello dell\u2019angolo ponto cerebellare. Altrettanto importante sarebbe poter conoscere l\u2019eventuale rischio di insorgenza di atassie assiali o lateralizzate in seguito a danno ischemico cerebellare.
Le strutture sovratentoriali<\/em>
Negli interventi sulle strutture sovratentoriali il compito del monitoraggio intraoperatorio si arricchisce di un\u2019ampia area di competenze, in particolare quando l\u2019intervento viene condotto in anestesia locale a paziente sveglio e collaborante (awake craniotomy).<\/p>\n

Negli interventi in anestesia generale \u00e8 giocoforza che il controllo neurofisiologico sia centrato sul controllo delle vie di conduzione afferenti ed efferenti. La nostra esperienza tuttavia ci permette di raccomandare anche un controllo dell\u2019attivit\u00e0 elettrica spontanea (Eeg) sia con elettrodi posti sullo scalpo, si con elettrodi disposti sulla superficie corticale esposta e in sede sub durale. Si sottolinea che spesso \u00e8 importante il controllo non solo della via cortico spinale e cortico bulbare e della via afferente somoestesica, ma anche della afferenza visiva, in particolare quando le lesioni temporali si portano molto in profondit\u00e0 fino a raggiungere le radiazioni ottiche.
In particolare il monitoraggio intraoperatorio del sistema motorio, in questi ultimi anni ha ricevuto notevole impulso e innovazione con l\u2019introduzione della possibilit\u00e0 di registrare direttamente il segnale di conduzione della via motoria spinale (cordoni anterolaterali). Tale metodica \u00e8 piuttosto insensibile alle variazioni dell\u2019anestesia generale ed linearmente correlata all\u2019intensit\u00e0 di stimolazione applicata a livello corticale (Amassian VE, 2002), al contrario della risposta muscolare cmap che presenta fluttuazioni caratteristiche dell\u2019attivazione di una seconda stazione nucleare che \u00e8 il motoneurone spinale (ci\u00f2 comporta una relazione non lineare con lo stimolo elettrico applicato al motoneurone corticale).
L\u2019onda \u201cD\u201d, o diretta , ottenuta da una singola stimolazione elettrica corticale, \u00e8 il segnale di conduzione delle fibre del tratto cortico spinale, registrabile sulla superficie piale del midollo spinale. Tale componente \u00e8 condotto dalle fibre cortico spinali a rapida velocit\u00e0 di conduzione senza interposte sinapsi. In relazione alla tipologia e intensit\u00e0 di stimolazione, in coda all\u2019onda \u201cD\u201d si possono aggiungere componenti indirette (cosiddette onde \u201cI\u201d) che sono il risultato di un\u2019attivazione transinaprica di interneuroni che scaricano lungo la via cortico spinale. La forma d\u2019onda del segnale \u00e8 tipicamente trifasica (pos \u2013 neg \u2013 pos) se biene registrata in modalit\u00e0 monopolare (elettrodo attivo in prossimit\u00e0 delle fibre ed elettrodo di riferimento distante) oppure bifasica (neg – pos) se registrata in modalit\u00e0 bipolare (coppia di elettrodi entrambi applicati sulla superficie spinale delle fibre attive).
La morfologia dell\u2019onda \u201cD\u201d esprime l\u2019entit\u00e0 del sincronismo di conduzione delle fibre (contengono differenti velocit\u00e0 di conduzione e, pertanto, all\u2019aumentare della distanza di conduzione si accentua l\u2019entit\u00e0 della de sincronizzazione delle stesse; e viceversa, a parit\u00e0 di distanza di conduzione, la comparsa di una de sincronizzazione di segnale \u00e8 indicativa di insorgenza di blocco di conduzione fisiologica o patologica di sottopopolazioni di fibre ); fornisce un\u2019indicazione quantitativa del numero di fibre attive. (ulteriore approfondimento nel capitolo spinale)
La trasformazione del segnale dell\u2019onda \u201cD\u201d da trifasica a monofasica \u00e8 indicativa della comparsa di una lesione parziale delle fibre del fascio cortico spinale. Questo fatto consente di individuare la sede della lesione prodotta da una contusione traumatica o da una compressione tumorale delle fibre del midollo spinale utilizzando multipli elettrodi di registrazione subdurali o epidurali.<\/p>\n\n\n

Awake monitoring in neurosurgery<\/h2>\n\n\n\n

introduzione<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Premettendo che esistono due procedure anestesiologiche accreditate e consistenti nella conduzione dell’intervento in modalit\u00e0 full <\/span>awake<\/span> o nella modalit\u00e0 <\/span>asleep<\/span> \/ <\/span>awake<\/span> \/ <\/span>asleep<\/span>, la metodologia di monitoraggio della parte <\/span>awake<\/span> \u00e8 sovrapponibile <\/span>nelle<\/span> due condizioni.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

attori e sorgenti di informazione<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Il paziente \u00e8 circondato dalla equipe anestesiologica, dalla equipe chirurgica, dalla equipe neurofisiologica e dalla equipe neuropsicologica. Ognuna delle 4 equipe interagisce con le altre tre attraverso uno scambio di informazioni sintetiche di tipo verbale e con l’ausilio delle rispettive apparecchiature di misura (microscopio chirurgico, respiratore ed emodinamica, apparato per video poligrafia, apparato di stimolazione cognitiva). Sarebbe ideale avere una sintesi sincronizzata di tutte le informazioni suddette.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

equipe neurofisiologica<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Il responsabile dell’equipe neurofisiologica ha la necessit\u00e0 prioritaria di ricavare in maniera certa alcuni parametri emodinamici e respiratori dall’equipe anestesiologica; in particolare la PA (pressione arteriosa), la FC (frequenza cardiaca), la SaO2 (saturazione % di ossigeno).<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

(*) La macchina IOM deve essere in grado di acquisire la PA, la FC e la SaO2 per collocare <\/span>queste<\/span> misure sulla scala temporale del monitoraggio.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Un secondo aspetto irrinunciabile \u00e8 la “visione” del paziente attraverso una registrazione video dei segmenti degli arti superiori, inferiori e del viso del paziente. Altro aspetto fondamentale \u00e8 la documentazione video del campo operatorio per sapere esattamente cosa il chirurgo sta facendo o vuole fare.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

L’equipe neuropsicologica necessita, a sua volta, di un sistema di erogazione di stimolazioni “cognitive” da correlare temporalmente con i parametri di registrazione IOM. In particolare \u00e8 necessario registrare tutti gli eventi sulla scala temporale del monitoraggio: per eventi si intendono i tempi di somministrazione di un immagine, di un suono, le risposte del paziente sotto forma di risposta verbale, di pulsante premuto, di tocco su touch screen o d<\/span>el<\/span>l<\/span>a <\/span>erogazione della corrente di stimolazione attraverso il probe, da parte del chirurgo.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Informazioni a disposizione dell’equipe neurofisiologica<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

Per il neurofisiologo, responsabile del Monitoraggio Intraoperatorio, \u00e8 indispensabile avere sotto controllo la situazione in ogni momento dell’intervento. In fase iniziale per verificare:<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

1. la corrispondenza dell’attivit\u00e0 spontanea EEG da correlare con quanto verificato nell’esame preoperatorio<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

   1. il segnale EMG proveniente dai segmenti muscolari controlaterali, per verificarne le caratteristiche a riposo e verificare eventuali sorgenti di rumore<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

      1. il segnale ECG direttamente da elettrodi propri<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

         1. il segnale video degli arti (superiore, inferiore) controlaterali alla sede della lesione e del viso del paziente<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

            1. le informazioni emodinamiche e respiratorie provenienti dal monitoraggio anestesiologico (PA e SaO2, almeno)<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div><\/div>

               1. la connessione con il sistema di stimolazione della equipe neuropsicologica (segnale video del monitor di stimolazione, linee di controllo di trigger)<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                  Dal controllo del setup iniziale con acquisizione delle condizioni basali si passa alla fase operativa che possiamo schematizzare in tre sezioni: <\/span>mappaggio<\/span> corticale, monitoraggio e <\/span>mappaggio<\/span> sottocorticale.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Mappaggio<\/span> corticale<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Per <\/span>mappaggio<\/span> corticale si intende la localizzazione di funzioni corticali di pertinenza sensoriale, motoria, verbale o cognitiva, mediante effetti negativi o positivi, provocati dalla stimolazione elettrica diretta della corteccia cerebrale.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Monitoraggio<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div><\/div>

                  Per monitoraggio si intende il controllo sub continuo di specifiche \/ tutte le funzioni a rischio e\/o precedentemente individuate mediante il <\/span>mappaggio<\/span>.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Mappaggio<\/span> sottocorticale<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Per <\/span>mappaggio<\/span> sottocorticale si intende la possibilit\u00e0 di eseguire una scansione della superficie chirurgica ottenuta dalla rimozione della lesione.<\/span> Solitamente \u00e8 il chirurgo che decide quando controllare lo \u201cstatus\u201d della funzione delle strutture sottocorticali, ma questo pu\u00f2 far sfuggire il momento che precede una eventuale difficolt\u00e0 di funzionamento del fascio piramidale nella sua componete motoria o sensitiva<\/span>. Anche nel controllo sottocorticale <\/span>della funzioni<\/span> verbali si pu\u00f2 verificare una flessione pressoch\u00e9 immediata della capacit\u00e0 di espressione. Si deduce quindi la necessit\u00e0 di avere una qualche tipologia di elettrodo di stimolazione da <\/span>collocare ,<\/span> ad esempio nella parete del cavo chirurgico e precedere ad una stimolazione intermittente, indipendentemente dalla procedura chirurgica di rimozione della lesione.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Sistema di comunicazione intraoperatorio<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Le figure essenziali alla buona riuscita dell’intervento in <\/span>\u201c<\/span>awake<\/span> <\/span>craniotomy<\/span>\u201d<\/span>, sono, oltre al chirurgo, il paziente, l’anestesista, il neuropsicologo e il neurofisiologo. Il processo informativo prevede al centro della comunicazione il paziente<\/span>,<\/span> interpellato dall’anestesista in via <\/span>prioritaria,\u00a0 dal<\/span> chirurgo, dal <\/span>neurospicologo<\/span> e dal neurofisiologo pi\u00f9 di rado.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Il chirurgo interpella di rado l’anestesista, pi\u00f9 spesso il paziente, il neuropsicologo e il neurofisiologo.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Il neuropsicologo interpella di frequente il paziente e pi\u00f9 di rado il chirurgo e il neurofisiologo.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Il neurofisiologo comunica con tutte le figure di cui sopra, ma non frequentemente in quanto deve ponderare tutte le informazioni a disposizione, per correlare le eventuali difficolt\u00e0 di prestazione del paziente con una reale motivazione funzionale \/ anatomica.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  Configurazione ottimale<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  La macchina di monitoraggio IOM riceve :<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                  1. informazioni numeriche dal monitoraggio respiratorio\/ emodinamico dell’anestesista come ad esempio la PA, SaO2, FC<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                     1. il segnale video di inquadramento del paziente (un canale sul viso, un canale su arto superiore e inferiore controlaterali alla sede della lesione)<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                        1. il segnale audio del paziente che <\/span>rispo<\/span>nde<\/span> al <\/span>neuropsicolo<\/span>, al chirurgo, all’anestesista e al neurofisiologo<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                           1. il segnale video del campo operatorio attraverso il microscopio operatorio<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                              1. il<\/span> segnali<\/span> di attivazione dei test cognitivi forniti dal neuropsicologo<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div><\/div>

                                 1. i segnali di risposta del paziente (pulsante, touch screen)<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                                    1. i segnali di valutazione on line del neuropsicologo sulle risposte del paziente<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                                       1. i segnali di attivazione della stimolazione elettrica prodotta dal chirurgo<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/li><\/ol><\/div>

                                          Tutto il flusso di informazione di cui sopra, viene fatto convergere sulla macchina di IOM neurofisiologico perch\u00e9 \u00e8 l’unica a consentire una time-line univoca di tutto il procedimento chirurgico nel suo insieme.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                                          La sicurezza e la <\/span>conservazione<\/span> <\/span>dei dati<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div><\/div>

                                          Nella procedura chirurgica ad elevata complessit\u00e0 <\/span>AWAKE CRANIOTOMY, <\/span>\u00e8 <\/span>di fondamentale <\/span>importan<\/span>za<\/span> garantire il fault delle apparecchiature e la sicurezza \/ conservazione dei dati.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                                          Nel nostro caso<\/span> si pu\u00f2 immaginare il salvataggio dati in doppio, da un <\/span>l<\/span>a<\/span>to sulla macchina <\/span>dell’<\/span>IOM \u2013neurofisiologico, dall\u2019altro sulla macchina di controllo delle procedure <\/span>neurospicologiche<\/span>.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div>

                                          Un terza<\/span> possibilit\u00e0 \u00e8 <\/span>quella <\/span>di avere un sistema di registrazione video \/ audio multicanale che tenga traccia di tutte le sorgenti di informazione <\/span>sotto forma di segnale video <\/span>mixato di tutte le fonti<\/span> <\/span>e che<\/span>,<\/span> in caso di emergenza <\/span>o <\/span>di fault, permett<\/span>a<\/span> almeno di avere una documentazione visiva e audio<\/span> di tutto <\/span>lo streaming.<\/span><\/span>\u00a0<\/span><\/p><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/form><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                          IntroduzioneLa stesura di un manuale di applicazioni pratiche di metodologie strumentali destinate al controllo di procedure chirurgiche, rappresenta una sfida nella chiarezza espositiva, sulla sicurezza e sulla certezza delle informazioni che dovrebbero essere garantite all\u2019utente, al di l\u00e0 di un semplicistico riferimento di tipo aneddotico. Purtroppo l\u2019unica maniera per sviluppare il filo del discorso \u00e8 […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[2],"tags":[3],"class_list":["bg-stuff"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=24"}],"version-history":[{"count":11,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":316,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24\/revisions\/316"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=24"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=24"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.spazioautogestito.it\/NFI\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=24"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}